MİYOKARD ENFARKTÜSÜ (MI / AKS)

Acil Saha ve Sevk Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ)

Sorgusuz Sualsiz Hemen Kendin Yap (ŞART):
  1. Aspirin (Coraspin): 300 mg çiğnet (veya 150 mg IV).
  2. Klopidogrel (Plavix): 600 mg yuttur VEYA Tikagrelor (Brilinta): 180 mg yuttur.
Kardiyocu "Yap" Derse Yapılacaklar (Onay İste):
  1. Enoxaparin (Clexane): 0.5 mg/kg IV bolus VEYA Heparin: ~5000 Ü IV.
  2. İsordil 5 mg Dilaltı: Tansiyon < 110 mmHg değilse ver. 10 dk'da bir tekrarlanabilir (Max 9 tb).
    (II, III, aVF inferior MI'da tansiyonu çakıp arrest edebilir, sormadan verme!)
  3. Nitrogliserin İnfüzyon: 100 cc SF + 10 mg nitrogliserin, 6 cc/h başla.
  4. Oksijen (O₂): Hastaya başla.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Klinik Şüphe & EKG:

  • Tipik Ağrı: Göğüste baskı, fil oturmuş hissi, sırta/çeneye yayılım, soğuk terleme.
  • Derivasyonlar: İnferior (II, III, aVF) | Lateral (I, aVL, V5, V6) | Anterior (V1, V2, V3, V4)

2. EKG Uyumsuz & Troponin Negatifse:

  • Antasit Testi: Çiğnet/içir. Ağrı geçerse gözlemle; geçmezse USAP? kabul et, taburcu etme.
  • Resmi Hat: Şahsi cepten arama! 112 KKM üzerinden Kardiyoloji İcapçısı ile görüş veya HBYS'den resmi konsültasyon gir.

3. EKG / Troponin Pozitifse (STEMI / NSTEMI):

  • İlk 2 şart ilacı verip 112 KKM üzerinden sevk başlat; 3, 4, 5 ve 6. maddeler için kardiyolog onayı iste.

ATRİYAL FİBRİLASYON (Hızlı Yanıtlı AF / RVR)

Acil Hız Kırma & Güvenli Saha Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & HIZ KONTROLÜ)

⚠️ ŞART: Hasta stabil mi? (Hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, akut AC ödemi, iskemik göğüs ağrısı varsa → İlaçla oyalanma, Sedasyon + Senkronize Kardiyoversiyon!).

1. Hız Kırma (Hastaya Göre BİRİNİ Seç):
  1. Diltiazem (Diltizem 25 mg amp) — [KOAH / Astımda İlk Tercih]:
    1 ampulü 10 cc SF ile sulandır. Monitörde tansiyon izlenerek önce 3 cc (7.5 mg) yavaş IV puşe yap. 10-15 dk sonra yanıt yoksa 3-4 cc daha ekle.
    (Sistolik Tansiyon < 100 mmHg veya EF < %40 ise KONTRENDİKE!)
  2. VEYA Metoprolol (Beloc 5 mg amp) — [Genç / Hipertansif Hastada]:
    Tansiyon normalse 2.5 - 5 mg (yarım veya 1 amp) yavaş IV puşe (2 dakikada).
    (DİKKAT: Aktif KOAH / Astım alevlenmesinde verme, bronkospazm tetikler!)
2. Dirençli Olguda / Kalp Yetersizliğinde:
  1. Digoksin (0.5 mg amp): Tansiyonu sınırda veya EF'si düşük kalp yetmezliği hastasında 1 ampul 100 cc SF içinde 30-60 dakikada yavaş infüzyon verilir. (Acil puşede etkisi hemen çıkmaz, 1-2 saat sonra başlar).
  2. Aspirin Durumu: Saf AF'de inme koruması için rutin aspirin verilmez (kılavuz dışıdır). Yalnızca eşlik eden akut koroner sendrom (AKS) / iskemik göğüs ağrısı şüphesi varsa 300 mg çiğnetilir.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (ÖLÜMCÜL TUZAKLAR):
  • Diltizem + Beloc'u Ardışık Yapma: Diltizem yaptın diye hız düşmediğinde peşine hemen IV Beloc yapma! AV tam blok, derin bradikardi ve asistoliye (arrest) sokabilirsin.
  • Adenozin AF İlacı Değildir: AF'yi sonlandırmaz; gizli iletim yolu (WPW) varsa elektriği aksesuar yola kaçırıp ritmi anında VF'ye (ventriküler fibrilasyon) sokabilir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Tetikleyiciyi Ara (Sekonder AF):

  • Ateş / sepsis, ağır dehidratasyon, hipertiroidi (tiroid fırtınası), pulmoner emboli veya alkol alımı ("holiday heart") AF'yi tetiklemiş olabilir; alttaki primer nedeni atlama.

2. 48 Saat Kuralı & Emboli Tuzağı (Çok Önemli):

  • Başlangıcı > 48 saat veya belirsiz olan AF'yi ilaçla ya da şokla normal sinüs ritmine döndürmeye ÇALIŞMA!
  • Kulakçıkta trombüs oluşmuş olabilir; ritim aniden sinüse dönerse pıhtıyı beyne atıp hastada inme (felç) yapabilirsin. Hedef sadece ventrikül hızını kırmaktır (Hedef istirahatte nabız < 110/dk).

3. Taburculuk & Sevk:

  • Hızı < 110/dk'ya inen, semptomu gerileyen ve hemodinamisi stabil olan hasta oral hız kırıcı ve antikoagülan planı için Kardiyoloji Polikliniği kontrolü önerilerek taburcu edilebilir.
  • Hız kırılamıyorsa, hipotansiyon derinleşiyorsa veya göğüs ağrısı/troponin yüksekliği varsa 112 KKM üzerinden acil sevk planlanır.

ANAFİLAKSİ PROTOKOLÜ (Erişkin & Pediatrik)

Acil Müdahale, Farmakoloji & Havayolu Güvencesi

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & ACİL MÜDAHALE)

1. Basamak: İLK VE HAYAT KURTARICI İLAÇ (ADRENALİN)

⚠️ DİKKAT: Avil veya Kortizon ile VAKİT KAYBETME! Damar yolu bekleme, SC (deri altı) yapma!

  1. Erişkin Dozu: 0.5 mg IM (Standart 1 mg/1 ml'lik 1:1000 ampulün YARISI = 0.5 ml).
    Uygulama Yeri: Uyluk anterolateral orta 1/3 (Vastus lateralis) kası içine dik açıyla.
  2. Pediatrik Doz: 0.01 mg/kg IM (1:1000 ampulden sulandırmadan 0.01 ml/kg).
    Maksimum tek doz: 0.3 mg (0.3 ml).
  3. Tekrarlama: Klinik yanıt yoksa veya semptomlar nüksederse 5-15 dakikada bir aynı doz IM tekrarlanır (Tekrarlayan dozlardan çekinme!).
2. Basamak: HAVAYOLU, OKSİJEN & AGRESİF SIVI
  1. Pozisyon: Hastayı sırtüstü düz yatır, bacakları yukarı kaldır (Trendelenburg). (Ani ayağa kaldırma veya oturtma mortaliteyi artırır!)
  2. Oksijen: Rezervuarlı geri solumasız maske ile yüksek akım O₂ (10-15 L/dk). Stridor veya larinks ödemi varsa nebüle 1 ampul adrenalin (1 mg) + 3 cc SF koyup ver.
  3. Agresif Sıvı (Hipotansiyon / Şokta):
    • Erişkin: 1000 - 2000 cc SF ilk 30-60 dakikada hızlı infüzyon.
    • Pediatrik: 20 ml/kg SF hızlı bolus.
3. Basamak: İKİNCİ SIRA İLAÇLAR (Adrenalin Sonrası)
  1. Metilprednizolon (Prednol): 1-2 mg/kg IV (Erişkinde standart 40-80 mg IV) VEYA Deksametazon (Dekort): 8-16 mg IV (Çocukta: 0.3-0.6 mg/kg).
  2. Feniramin (Avil): 1 ampul yavaş IV/IM (Çocukta: 1 mg/kg, maksimum 50 mg).
Dirençli Şok (Konsültan / Yoğun Bakım):

Tekrarlayan IM adrenalin ve agresif sıvıya rağmen hipotansiyon sürüyorsa: Adrenalin IV İnfüzyon (1-10 mcg/dk titre edilir). Hasta Beta-bloker kullanıyorsa adrenalinden yanıt alınamayabilir → Glukagon 1-5 mg IV düşünülür.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & SEVK

1. Tanı Tuzağı (Cilt Bulgusu Şart Değildir!):

  • Hastaların %10-20'sinde ürtiker veya anjiyoödem gelişmeyebilir! Alerjen maruziyeti sonrası ani hipotansiyon veya tek başına laringospazm/stridor anafilaksidir.

2. KÖTÜLEŞİRSE: ACİL SEVK & HAVAYOLU GÜVENCESİ (112 KKM):

  • İkinci doz IM adrenaline rağmen yanıtsızlık, ilerleyen stridor veya derinleşen hipotansiyonda vakit kaybetmeden 112 KKM ile irtibata geçilip Kırmızı Kod ile yoğun bakım / ileri merkez sevki başlatılır.
  • Larinks ödemi dakikalar içinde glottisi kapatabilir; stridor, ses kısıklığı veya sekresyonunu yutamama tablosu derinleşiyorsa gecikmeden erken entübasyon planlanmalı, zor havayolu seti ve krikotiroidotomi kiti hazır bulundurulmalıdır.
  • Sevk sırasında hasta kesinlikle ayağa kaldırılmaz; supin pozisyonda, yüksek akım O₂ ve açık geniş damar yolundan hızlı kristaloid infüzyonu ile nakledilir.

3. Bifazik Reaksiyon & Gözlem:

  • Semptomlar tamamen gerilese dahi 4-8 saat sonra nüksedebilir (Bifazik anafilaksi). Hastalar acil serviste en az 6-8 saat gözlem altında tutulmalıdır.

4. Reçete & Taburculuk:

  • Oral Antihistaminik (örn. Desloratadin 5 mg 1x1 veya Setirizin 10 mg 1x1) + Oral Kortikosteroid (Prednol 16-32 mg tb, 3-5 gün içinde azalarak kesilecek şekilde).
  • Şiddetli anafilaksi öyküsü olan hastalara taburculukta Adrenalin Oto-enjektörü (Pen) reçete edilerek Alerji / İmmünoloji poliklinik kontrolü önerilir.

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (Nabızlı Geniş QRS)

Stabil / Anstabil Geniş Kompleksli Taşikardi Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & KARDİYOVERSİYON)

1. Anstabil Hasta (Hipotansiyon, Bilinç Kaybı, Göğüs Ağrısı, Akut AC Ödemi):

⚠️ İLAÇLA OYALANMA! Acil Senkronize Elektriksel Kardiyoversiyon!

  1. Sedoanaljezi (Hasta bilinçliyse): Midazolam (Dormicum) 2 - 2.5 mg IV + Fentanil 50 mcg IV (Hızlıca uygula, arrest eşiğindeki hastada sedasyon için zaman kaybetme).
  2. Senkronize Kardiyoversiyon: Defibrilatörde SYNC modunu mutlaka aç (R dalgaları işaretlenmeli!).
    Enerji: Bifazik 100 J ile başla → Ritim dönmezse 150 J → 200 J basamaklı artır.
2. Hemodinamik Olarak Stabil Hasta (Tansiyon Normal, Semptom Hafif):
  1. Amiodaron (Cordarone 150 mg amp): 1 ampul (150 mg), 100 cc %5 Dekstroz içinde 10 dakikada IV infüzyonla verilir. (SF ile çökelebilir, mutlaka %5 Dekstroz kullan!).
  2. Dirençli / Tekrarlayan Atak: 10-15 dk sonra 150 mg IV ek yükleme tekrarlanabilir.
  3. İdame İnfüzyonu: Ritim sinüse döndükten sonra ilk 6 saat 1 mg/dk (yaklaşık 360 mg), sonraki 18 saat 0.5 mg/dk infüzyon.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ UYARI):
  • SYNC Açmayı Unutma: Sync açılmazsa şok T dalgası üstüne düşer (R-on-T) ve ritim anında VF'ye (Arrest) döner!
  • Kalsiyum Blokeri Verme: Geniş QRS taşikardide aksi kanıtlanana kadar tanı VT'dir; asla Diltizem / Verapamil yapma (ani kardiyak kollapsa sokar).

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Polimorfik VT & Torsades de Pointes Tuzağı:

  • QRS morfolojisi sürekli değişiyorsa (burgu gibi) ve QT uzunsa Amiodaron KONTRENDİKEDİR! (QT'yi uzatır). Tedavi: Magnezyum Sülfat 2 g IV (10-15 dk infüzyon) + Asenkronize defibrilasyon.

2. Sevk & Konsültasyon (112 KKM):

  • Ritim dönse dahi VT atağı geçiren hasta potansiyel AKS/MI veya malign kardiyomiyopati adayıdır. Monitörize, damar yolu açık ve defibrilatör refakatinde 112 KKM ile doğrudan Koroner Yoğun Bakım / Anjiyo (PKI) merkezine sevk edilmelidir.

KARDİYAK ARREST & CPR ALGORİTMASI (ACLS)

VF / Nabızsız VT (Şoklanabilir) & Asistoli / PEA Protokolü

EMİN'SEN: (RESÜSİTASYON & FARMAKOLOJİ)

1. Temel Döngü (30:2 & Kesintisiz Kompresyon):
  1. Göğüs Kompresyonu: Hız: 100-120/dk, derinlik: 5-6 cm. Göğsün tam geri gevşemesine izin ver. Her 2 dakikada bir basıcıyı değiştir.
  2. Solunum: İleri havayolu yoksa 30 kompresyon : 2 solunum. İleri havayolu (entübe) takıldıysa göğüs basısını hiç durdurmadan 6 saniyede 1 soluk (10 soluk/dk).
2. ŞOKLANABİLİR RİTİM (VF / NABIZSIZ VT):
  1. 1. ŞOK: Hemen Bifazik 200 J (Monofazik 360 J) şok ver. Çocukta: 2 J/kg.
    ⚠️ ŞOKTAN HEMEN SONRA NABIZ BAKMA! 2 dakika kesintisiz CPR'a başla.
  2. 2. ŞOK: 2 dk sonra ritim halen VF/pVT ise tekrar 200 J şok ver (Çocukta: 4 J/kg).
    → CPR'a devam ederken ADRENALİN 1 mg IV puşe yap (Peşine 10-20 cc SF bolusla yıka ve kolu kaldır).
  3. 3. ŞOK & AMİODARON: Dirençli VF/pVT sürüyorsa 3. şok (200 J) → CPR sürerken:
    Amiodaron 300 mg IV puşe (20 cc %5 Dekstroz içinde bolus).
    (Amiodaron yoksa alternatif: Lidokain 1-1.5 mg/kg IV - ortalama 100 mg). İkisini karıştırma!
  4. 5. ŞOK & İKİNCİ DOZ: VF devam ediyorsa 5. şok sonrası Amiodaron 150 mg IV puşe yapılır (Lidokain seçildiyse yarım doz: 50 mg).
3. ŞOKLANAMAZ RİTİM (ASİSTOLİ / PEA):
  • ŞOK KESİNLİKLE YOKTUR!
  • Damar yolu açılır açılmaz hemen Adrenalin 1 mg IV yapılır.
  • 2 dakikalık CPR periyotlarıyla devam edilir; her 3-5 dakikada bir 1 mg Adrenalin IV tekrarlanır.
İlaç Uygulama Kuralları:
  • Adrenalin Periyodu: Arrest boyunca her 3-5 dakikada bir 1 mg IV (Çocukta: 0.01 mg/kg = 0.01 ml/kg 1:1000). Her IV ilaçtan sonra mutlaka 10-20 cc SF bolus yap.
  • Damar Yolu Açılamazsa: Vakit kaybetmeden Kemik İçi (İntraosseöz / IO) yol aç. IO yoksa son çare endotrakeal tüpten IV dozun 2-2.5 katı sulandırılarak verilebilir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM (4H - 4T KONTROLÜ)

CPR sürerken arrestin geri döndürülebilir nedenlerini (4H - 4T) tek tek tara ve tedavi et:

4 H:
  • Hipovolemi: Hızlı kristaloid SF bolus.
  • Hipoksi: %100 O₂ ve ileri havayolu.
  • Hipo/Hiperkalemi & Asidoz: K+ & pH kontrolü, gerekirse NaHCO₃ / Kalsiyum.
  • Hipotermi: Aktif ısıtma.
4 T:
  • Tansiyon Pnömotoraks: İğne dekompresyonu / Göğüs tüpü.
  • Tamponad (Kardiyak): Perikardiyosentez.
  • Toksinler / Zehirlenme: Uygun antidot.
  • Tromboz (Pulmoner / Koroner): Masif PE şüphesinde KPR sırasında Trombolitik (Alteplaz).

ROSC (Spontan Dolaşımın Geri Dönüşü):

  • Nabız ve spontan ritim döndüğünde kompresyonu durdur; hedef SpO₂: %94-98, hedef Sistolik KB > 100 mmHg tutulmalıdır.
  • Derhal 12 derivasyonlu EKG çek (STEMI var mı?), 112 KKM ile acil Yoğun Bakım ve Primer PKI (Anjiyo) nakli sağla.

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT / PSVT)

Dar QRS Düzenli Taşikardi & Hızlı Adenozin Protokolü

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & KARDİYOVERSİYON)

1. Anstabil Hasta (Hipotansiyon, Şuur Bulanıklığı, Akut AC Ödemi, İskemi):

⚠️ İLAÇLA VAKİT KAYBETME! Acil Senkronize Elektriksel Kardiyoversiyon!

  1. Sedoanaljezi (Zaman Varsa): Midazolam (Dormicum) 2 - 2.5 mg IV + Fentanil 50 mcg IV (Arrest eşiğindeki hastada sedasyon için gecikme).
  2. Senkronize Kardiyoversiyon: Defibrilatörde SYNC modunu aç (R dalgaları işaretlenmeli!).
    Enerji: Bifazik 50 - 100 J ile başla → Ritim dönmezse 150 J → 200 J basamaklı artır.
2. Hemodinamik Olarak Stabil Hasta:
  1. Modifiye Valsalva (REVERT Tekniği): Hasta yarı oturur pozisyonda 10 cc'lik enjektöre 15 sn sertçe üfler; süre bitince anında sırtüstü yatırılıp bacakları 45° yukarı kaldırılır (45 sn tutulur). Başarı oranı %40 üzerindedir. (İleri yaş / inme öyküsünde karotis masajı yapma!).
  2. Adenozin (Yarı Ömrü < 10 Saniye! Hızlı Puşe + Flush):
    ⚠️ Hastayı önceden uyar: "Birkaç saniye göğsünde sıkışma, yanma ve fenalık hissi olacak, hemen geçecek."
    • 1. Doz: 6 mg hızlı IV puşe (Geniş antekübital yoldan) → Anında peşine 20 cc SF flush ve kolu havaya kaldır.
    • 2. Doz (1-2 dk sonra dönmezse): 12 mg hızlı IV puşe → Anında 20 cc SF flush ve kolu kaldır.
    • 3. Doz (Gerekirse): Yanıt yoksa son kez 12 mg (veya 18 mg) tekrarlanabilir.
  3. İkinci Sıra (Adenozine Dirençli veya Astımlı Hasta):
    • Diltiazem (Diltizem): 0.25 mg/kg (yaklaşık 15-20 mg) 2 dakikada yavaş IV puşe.
    • VEYA Metoprolol (Beloc): 2.5 - 5 mg yavaş IV puşe (Astım / KOAH'ta verme!).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ UYARI):
  • Yavaş Puşe Etme: Adenozin kanda saniyeler içinde parçalanır; yavaş verilirse kalbe ulaşmadan etkisiz kalır.
  • 2. ve 3. Derece Blok: Yüksek dereceli AV bloklarda ve hasta sinüs sendromunda KONTRENDİKEDİR.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Gebelik & Laktasyon:

  • Adenozin plasentayı geçmez ve kanda saniyeler içinde metabolize olur; gebelerde stabil dar QRS taşikardide en güvenli birinci basamak ilaçtır.

2. Astım & KOAH Tuzağı:

  • Adenozin bronkokonstriksiyonu tetikleyebilir. Aktif astımı veya ağır KOAH öyküsü olan olgularda adenozin yerine Diltiazem tercih edilmelidir.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Kardiyoloji Sevki:

  • Tekrarlayan adenozin ve kalsiyum blokörüne rağmen hız kırılamıyorsa veya hipotansiyon derinleşirse anstabil kabul edilip senkronize kardiyoversiyon yapılır.
  • Ritim dönse dahi sık tekrarlayan SVT atakları olan olgular elektrofizyolojik çalışma (EPS / Ablasyon) değerlendirmesi için Kardiyoloji Polikliniğine yönlendirilmeli; hemodinamisi sınırda olanlar 112 KKM ile sevk edilmelidir.